Рак молочной железы остаётся одной из наиболее распространённых онкологических патологий у женщин, однако за последние десятилетия достигнут значительный прогресс в его диагностике и лечении. Сегодня терапия представляет собой многокомпонентный процесс, основанный на молекулярной характеристике опухоли, стадии заболевания, возрасте пациентки и сопутствующих факторах. Подходы к лечению трансформировались от универсальных схем к персонализированным стратегиям, где выбор метода определяется не только анатомическими параметрами, но и биологическим поведением опухоли. Это позволило повысить выживаемость, снизить частоту рецидивов и улучшить качество жизни пациенток.
Основные направления терапии включают хирургическое вмешательство, лучевое лечение, химиотерапию, гормональную терапию и таргетную терапию. Комбинация этих методов формируется индивидуально, с учётом соотношения риска и потенциальной пользы. Успех лечения во многом зависит от раннего выявления — скрининговая маммография, ультразвук и МРТ позволяют диагностировать опухоль на доклинической стадии, когда она ещё не проявляется симптомами. Однако даже при поздних стадиях современные протоколы обеспечивают контроль над заболеванием, превращая его в хроническую патологию с длительной ремиссией.
Ключевым этапом является гистологическое и иммуногистохимическое исследование биоптата, которое определяет тип опухоли, степень дифференцировки, индекс пролиферации Ki-67, а также экспрессию рецепторов к эстрогенам, прогестерону и белка HER2. Эти маркеры лежат в основе классификации рака молочной железы на люминальные, HER2-позитивные и тройной негативный подтипы, каждый из которых требует собственной тактики. Геномные тесты, такие как Oncotype DX или MammaPrint, дополнительно уточняют прогноз и помогают избежать избыточной химиотерапии у пациенток с низким риском рецидива.
Лечение сочетает локальные и системные методы. Локальные — хирургия и лучевая терапия — направлены на устранение первичного очага и регионарных метастазов в лимфатических узлах. Системные — химио-, гормональная и таргетная терапия — воздействуют на потенциально скрытые микрометастазы, снижая вероятность отдалённого прогрессирования. Выбор последовательности и сочетания методов определяется мультидисциплинарной командой, включающей онколога, хирурга, радиолога, патолога и генетика.
Хирургические вмешательства и их эволюция
Хирургическое лечение остаётся центральным элементом терапии при локализованном раке молочной железы. Основная цель — радикальное удаление опухоли с достаточными хирургическими краями, исключающими наличие остаточной опухолевой ткани. На протяжении XX века стандартом была мастэктомия — полное удаление молочной железы, однако с развитием методов лучевой терапии и системной терапии доказана равноценность органосохраняющих операций.
Сегодня органосохраняющая хирургия — лампэктомия или сегментарная резекция — применяется у большинства пациенток с одиночными опухолями размером до 3—4 см при благоприятной анатомии железы. Операция предполагает удаление опухоли вместе с окружающими тканями с последующим курсом лучевой терапии. Исследования показали, что при соблюдении всех условий выживаемость при органосохраняющем лечении не уступает мастэктомии, а качество жизни значительно выше.
Мастэктомия показана при множественных очагах в одной железе, крупных опухолях относительно размера железы, неспособности к лучевой терапии или при наличии мутаций BRCA1/BRCA2, повышающих риск контралатерального рака. Современные модификации — кожесохраняющая и соскосохраняющая мастэктомия — позволяют провести одномоментную реконструкцию, сохраняя естественный внешний вид груди. Реконструкция может выполняться с использованием имплантов или собственных тканей — например, лоскута с живота (метод DIEP).
Оценка регионарных лимфатических узлов является неотъемлемой частью хирургического этапа. Ранее выполнялась полная лимфаденэктомия, что сопрягалось с высоким риском лимфедемы руки. В настоящее время стандартом стало исследование сторожевого лимфоузла — одного или нескольких узлов, в которые в первую очередь оттекает лимфа из опухоли. При отсутствии метастазов в сторожевом узле дальнейшее удаление лимфоузлов не требуется, что значительно снижает послеоперационные осложнения.
Лучевая терапия и её интеграция в терапевтический процесс
Лучевое лечение играет ключевую роль в снижении локорегионального рецидива после органосохраняющей операции. Оно направлено на уничтожение остаточных опухолевых клеток в оставшейся ткани молочной железы, а также при необходимости — в подмышечной, надключичной и внутримаммарной областях. Полный курс включает внешнее дробное облучение, обычно по 1,8—2 Гр ежедневно в течение 5—6 недель, с суммарной дозой 45—50 Гр.
При высоком риске рецидива — крупных опухолях, положительных краях резекции, наличии метастазов в лимфоузлах — дополнительно назначается буст — дополнительное облучение зоны операционного рубца с повышением суммарной дозы до 60—66 Гр. У пациенток с низким риском рецидива и благоприятным прогнозом возможно сокращение курса — гипофракционированное облучение с более высокими дозами на фракцию (2,65—3 Гр) в течение 3—4 недель. Исследования показали, что такой подход не уступает стандартному по эффективности и безопасности.
У пожилых пациенток с гормонозависимыми опухолями небольшого размера и низким индексом пролиферации рассматривается возможность отказа от лучевой терапии после хирургии, особенно при хорошей приверженности к гормональной терапии. Это решение принимается на основании мультифакторных прогностических тестов, оценивающих риск локального рецидива менее 5 % в течение 10 лет.
При мастэктомии лучевая терапия показана при опухолях более 5 см, наличии метастазов в четырёх и более лимфоузлах или при поражении кожных покровов и грудной стенки. Она направлена на снижение риска рецидива в области рубца и регионарных лимфатических коллекторах. Современные методы — модулированная лучевая терапия (IMRT) и лучевая терапия с учётом дыхательных движений — позволяют точно формировать дозовое поле, минимизируя облучение сердца, лёгких и противоположной молочной железы.
Системная терапия: химио- и гормональные подходы
Системная терапия направлена на уничтожение микрометастазов, которые могут присутствовать в организме на момент диагностики, даже при отсутствии клинических признаков. Она может применяться до операции — неоадъювантно — или после — адъювантно. Неоадъювантная терапия позволяет уменьшить размер опухоли, повысить шансы на органосохранение и оценить патологический ответ, который является важным прогностическим фактором.
Химиотерапия остаётся основным методом системного воздействия при агрессивных подтипах — тройном негативном и HER2-позитивном раке. Режимы включают комбинации антрациклинов (доксорубицин) и таксанов (паклитаксел, доцетаксел), иногда с добавлением циклофосфамида. У пациенток с высоким риском прогрессирования могут использоваться более интенсивные схемы, включая платины, особенно при наличии мутаций BRCA. Оценка патологического полного ответа (pCR) после неоадъювантной терапии позволяет прогнозировать долгосрочную выживаемость.
Гормональная терапия показана при люминальных подтипах, характеризующихся экспрессией рецепторов к эстрогенам и/или прогестерону. Основу лечения составляют ингибиторы ароматазы (анастрозол, летрозол) у постменопаузальных женщин и тамоксифен — у пременопаузальных. Лечение продолжается в течение 5—10 лет и снижает риск рецидива на 40—50 %. У пациенток с высоким риском рецидива дополнительно назначаются ингибиторы CDK4/6 — палбоциклиб, рибоциклиб, абемациклиб — в комбинации с эндокринной терапией, что значительно продлевает безрецидивную выживаемость.
У молодых женщин с высоким риском рецидива рассматривается подавление яичников — с помощью хирургического удаления, лучевого воздействия или лекарственных препаратов (гонадотропин-рилизинг гормон, гозерелин). Это позволяет снизить уровень эстрогенов и повысить эффективность тамоксифена. Решение о длительности и сочетании терапии принимается с учётом менопаузального статуса, плотности костной ткани и переносимости препаратов.
Таргетная и иммунотерапия: направления молекулярной онкологии
Развитие молекулярной биологии привело к появлению таргетных препаратов, направленных на специфические мишени в опухолевых клетках. Наиболее успешным примером является терапия HER2-позитивного рака молочной железы. Экспрессия белка HER2, наблюдаемая у 15—20 % пациенток, ассоциирована с агрессивным течением, однако чувствительность к таргетным агентам позволяет значительно улучшить прогноз.
Основу терапии составляют моноклональные антитела — трастузумаб и пертузумаб, блокирующие внеклеточные домены HER2 и препятствующие активации сигнальных путей, стимулирующих пролиферацию. Они используются в комбинации с химиотерапией как в неоадъювантном, так и в адъювантном режиме. Дополнительно применяются антителосвязанные препараты — трастузумаб эмтанзин (T-DM1), доставляющие цитотоксическое вещество непосредственно в опухолевые клетки, что повышает эффективность и снижает системную токсичность.
При метастатическом HER2-позитивном раке используются более новые агенты — трастузумаб дерукстекан (T-DXd), обладающий высоким соотношением лекарства к антителу и способностью к «эффекту bystander», уничтожая не только HER2-позитивные, но и соседние опухолевые клетки. Это позволяет достигать длительного контроля над заболеванием даже после нескольких линий терапии.
Иммунотерапия показала эффективность при тройном негативном раке молочной железы — наиболее агрессивном подтипе, не отвечающем на гормональные и HER2-таргетные препараты. Ингибиторы контрольных точек иммунитета — пембролизумаб и атезолизумаб — активируют Т-клетки, способствуя распознаванию и уничтожению опухоли. Они назначаются в комбинации с химиотерапией при наличии экспрессии PD-L1 в опухолевых клетках. У пациенток с патологическим полным ответом после неоадъювантной терапии с иммуномодуляторами наблюдается наиболее благоприятный долгосрочный прогноз.
Мониторинг и профилактика рецидивов
После завершения основного курса лечения пациентки входят в программу длительного наблюдения, направленного на раннее выявление рецидива и управление последствиями терапии. Регулярные осмотры, УЗИ молочных желез и регионарных зон, маммография проводятся каждые 6—12 месяцев. При наличии симптомов или подозрении на метастазы выполняются КТ, ПЭТ/КТ или МРТ. Однако скрининговые исследования у бессимптомных пациенток не рекомендуются из-за низкой эффективности и риска ложноположительных результатов.
Профилактика рецидивов включает продолжение гормональной терапии, контроль веса, физическую активность, отказ от курения и ограничение потребления алкоголя. Пациентки с мутациями BRCA1/BRCA2 могут быть направлены на профилактическую мастэктомию и овариэктомию, что снижает риск нового онкологического заболевания на 90 % и более. Генетическое консультирование позволяет оценить риск для родственников и предложить превентивные меры.
Психологическая поддержка, реабилитация после лимфедемы, коррекция остеопороза и управление менопаузальными симптомами являются неотъемлемыми компонентами комплексного сопровождения. Современная онкология стремится не только продлить жизнь, но и сохранить её качество, обеспечивая пациенткам возможность возвращения к полноценной социальной и личной жизни.
